Přihlášení na tábor

Informace o dítěti

Jméno dítěte: Příjmení dítěte: Adresa dítěte: Rodné číslo dítěte: Rodné číslo musí být ve formátu xxxxxx/xxxx. Datum narození dítěte: Zdravotní pojišťovna dítěte: Vyberte pojišťovnu 205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207 - Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 213 - Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky 111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra Číslo průkazky pojištěnce: Číslo průkazky musí mít přesně 20 znaků.

Informace o rodičích

Jméno rodiče: Telefon rodiče: E-mail rodiče: Na tuto e-mailovou adresu vám bude doručena přihláška a další případné informace. Adresa rodiče: Zadat informace o druhém rodiči:

Zdravotní stav a schopnosti

Dítě je schopno jednat samostatně: Zcela Částečně Nikdy Fyzická odolnost: Dobrá Průměrná Slabá Alergie: Prosíme vypište veškeré alergie na které dítě trpí, zejména ty potravinové. Plavec Špatný plavec Neplavec Zdravotní omezení: Vypište případná omezení.

Další informace

Velikost trička: XS S M L XL 2XL 3XL Dítě umí číst a psát: Ano Ne